........(kota).......,...(tgl - bln - thn)....
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas ..............
...nama sekolah.... - ......kota.....
Dengan hormat,
Dengan ini saya orang tua/wali murid dari :
Nama : ..................
Siswa : ..................
Alamat : ..................
Memberitahukan bahwa anak saya tersebut diatas tidak dapat mengikuti pelajaran seperti biasa pada hari ini, ...(hari)....(tgl-bln-thn)...... dikarenakan ................. Oleh karena itu, sekiranya Bapak/Ibu Guru Wali Kelas ................ memberikan izin.
Demikian surat izin saya buat, atas pemberian izin dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Guru Wali Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.
Hormat saya,
Orang tua/Wali murid
...................................